הטיפול התרופתי בפוסט-טראומה (PTSD) הוא אחד הנושאים המורכבים ביותר ברפואת הנפש. המוח של מתמודד פוסט-טראומטי אינו "חולה" במובן הקלאסי, אלא לכוד במצב של הישרדות ודריכות יתר. התרופות אינן "מוחקות" את הזיכרון או מרפאות את הטראומה, אלא מפחיתות את עוצמת הסימפטומים כדי לאפשר למערכת העצבים להירגע ולמוח להתפנות לעבודת הריפוי האמיתית. מהן התרופות השכיחות ולמי הן מתאימות?
משפחת ה-SSRIs וה-SNRIs (נוגדי דיכאון וחרדה)
תפקיד התרופות האלו הן להעלות את זמינות המוליכים העצביים סרוטונין במוח, מה שמסייע לווסת מחדש את הרגשות, להפחית חרדה ולשפר את מצב הרוח הכללי. למעשה, משפחת תרופות זו מהווה את טיפול הבחירה הראשון והמוכח ביותר בספרות המדעית לטיפול בליבת התסמינים של PTSD (חודרנות, הימנעות ועוררות יתר). התרופות המאושרות על ידי ה-FDA עם התוויה מפורשת לטיפול ב-PTSD הן סרטרלין (לוסטרל, זולופט) ופרוקסטין (סרוקסט, פקסיל). תרופה נוספת שנמצאת בקו הראשון לפי רוב הארגונים הבינלאומיים היא ונלפקסין (אפקסור, ויאפקס).
למי הטיפול מתאים?
מתמודדים שמרגישים כי הסימפטומים משתקים את התפקוד היומיומי שלהם: כשהחרדה, הדיכאון או הפלאשבקים כה עוצמתיים עד שהם לא מצליחים לתפקד בחיי היום יום, להחזיק מעמד בעבודה או לנהל מערכות יחסים.
מצב נוסף שהטיפול יכול לסייע, הוא כאשר מרגישים "חוסר פניות" לטיפול נפשי. לעיתים קרובות, מערכת העצבים כל כך מוצפת שהמטופל לא מסוגל לשבת בקליניקה ולעבד את הטראומה בשיחה או ב-EMDR. התרופות משמשות כאן כ"קביים" להרגעה ומאפשרות למוח להתפנות לטיפול הפסיכולוגי.
למי זה פחות מתאים?
בעלי רגישויות רפואיות מסוימות: למשל, בעלי היסטוריה של מאניה (שם נוגדי דיכאון עלולים להצית אפיזודה מאנית), או בעיות לבביות מסוימות (הדורשות מעקב בנטילת תרופות מסוימות).
מי שמחפש פתרון קסם מהיר: תרופות ממשפחת ה-SSRI דורשות זמן (לרוב בין 4 ל-8 שבועות) עד שחשים בהשפעה חיובית ולעיתים יש תופעות לוואי זמניות בהתחלה. מי שלא מוכן לתהליך הזה או מצפה שהתרופה "תעלים את הבעיה" ללא עבודה רגשית, עלול להתאכזב.
הטיפול בסיוטי לילה והפרעות שינה
מתמודדים רבים סובלים מדריכות שיא וסיוטים בלילה. המוח ממשיך לחפש אחר סכנות ומייצר סיוטי לילה שמקפיצים את המערכת פעם אחר פעם. הרפואה המודרנית מציעה כמה פתרונות והבולטת שבהן היא תרופה ממשפחת חוסמי אלפא.
התרופה המוכרת והנחקרת ביותר בהקשר זה היא פרזוסין (Prazosin), שבמקור היא בכלל תרופה המיועדת להורדת לחץ דם. בזמן שינה, כאשר המוח מוצף בעודף מסיבי של אדרנלין ונוראדרנלין (הורמוני הסטרס). הפרזוסין פועלת כ"חוסמת אלפא" ומתיישבת על הקולטנים במוח וכך מונעת מהאדרנלין להפעיל את מערכת האזעקה. התוצאה אינה מחיקת הסיוטים לחלוטין, אבל ירידה דרמטית בעוצמה ובתדירות שלהם. נטילת התרופה מאפשרת לישון מבלי להתעורר שטופי זיעה ובדופק מואץ.
מה חשוב לדעת?
מאחר ומדובר בתרופה שמורידה לחץ דם, תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היא "תת-לחץ דם תנוחתי" (סחרחורת כשקמים מהר מהמיטה או מהכיסא). לכן, הטיפול בה מתחיל תמיד במינון נמוך מאוד בלילה ומעבר להשפעתה על השינה, הרופא יבקש לעקוב אחר לחץ הדם של המטופל.
תרופות נוספות
כאשר הפרעות השינה ב-PTSD מורכבות יותר וכוללות קושי עצום להירדם או יקיצות מוקדמות, סביר כי ינתנו תרופות נוספות:
- נוגדי דיכאון מרדימים (במינון נמוך): תרופות כמו טראזודון (טריטיקו) או מירטזאפין (רמרון/מירו). במינונים גבוהים הן מטפלות בדיכאון, אך במינונים נמוכים מאוד יש להן אפקט סדטיבי (מרדים) חזק ויעיל, שאינו ממכר ומאפשר שינה טבעית יחסית.
- קלונידין (Clonidine): בת דודה של הפרזוסין, גם היא תרופה ללחץ דם (פועלת במנגנון אלפא-אגוניסטי) המשמשת לעיתים קרובות, במיוחד אצל ילדים ונוער או במקרים שבהם הפרזוסין פחות התאימה, כדי להפחית את העוררות הסימפתטית הלילית.
- תרופות שינה ייעודיות (דור חדש – Z-drugs): כמו זולפידם (סטילנוקס/אמביאן) או זופיקלון (נוקטורנו). הן משמשות לעיתים לטווח קצר כדי "לשבור מעגל" של חוסר שינה קיצוני, אך הרופאים ישתדלו לא לרשום אותן לטווח ארוך בגלל סכנת תלות ופגיעה באיכות השינה העמוקה.
קו שני ותרופות משלימות: אנטי-פסיכוטיים דור חדש
השם של משפחת התרופות הזו "אנטי-פסיכוטיים", עלול להטעות ואפילו להבהיל. מטופלים רבים שואלים את עצמם: "אם הגעתי לתרופות האלו, האם זה אומר שאני מאבד את שפיותי?" אז קודם כל, התשובה החד-משמעית היא לא. בעולם הפסיכיאטריה המודרני, תרופות רבות משנות ייעוד ותרופות מהדור החדש (כמו קווטיאפין/סרוקוול, ריספרידון, או אריפיפרזול/אביליפיי) נמצאו יעילות במיוחד דווקא בוויסות המוח.
הקווים המנחים המדעיים והבינלאומיים מדגישים באופן חד-משמעי: אין להשתמש בתרופות אלו כטיפול יחיד או כקו ראשון ב-PTSD. הן לעולם לא יחליפו את נוגדי הדיכאון והחרדה או את הטיפול הפסיכולוגי, אלא ישמשו כתוספת ממוקדת.
מתי הן נכנסות לתמונה?
פסיכאטר עשוי לשקול לשלבן במינונים נמוכים כאשר הקו הראשון אינו מספק מענה מלא או כשהמטופל חווה את הסימפטומים הבאים, בעצימות גבוהה במיוחד:
- עוררות יתר וזעם מתפרץ: כשהמערכת הסימפתטית נעולה על תדר גבוה ותחושת האיום היא קבועה ובלתי נסבלת.
- פלאשבקים דיסוציאטיביים: מצבים קשים שבהם האדם מתנתק מההווה וחווה את הטראומה מחדש כאילו היא מתרחשת כאן ועכשיו.
- מחשבות חשדניות (פרנואידיות): תחושת רדיפה או חוסר אמון קיצוני בסביבה, שנובעת מהצורך הגנת-יתר של המוח.
- הפרעות שינה עמידות: תרופות כמו סרוקוול, למשל, ידועות בהשפעתן המרגיעה והמשרה שינה, ומסייעות במצבים בהם המוח נותר עירני ואינו מוצא מנוח.
למי זה מתאים (ולמי פחות)?
השילוב הזה מתאים במיוחד למי שנמצא תחת מעקב רפואי הדוק ומבין שמדובר בכלי לוויסות. עם זאת, השימוש בהן דורש משנה זהירות:
תופעות לוואי מטבוליות: חלק מהתרופות במשפחה זו (ובמיוחד סרוקוול וריספרידון) עלולות להוביל לעלייה משמעותית בתיאבון, עלייה במשקל ושינויים ברמות הסוכר והשומנים בדם. לכן, הן פחות יתאימו (או ידרשו מעקב קפדני מאוד) לאנשים עם נטייה לסוכרת או בעיות מטבוליות.
עייפות וטשטוש: ההשפעה המרגיעה שלהן עלולה לעיתים "לפגוע יתר על המידה" ולגרום לתחושת כבדות או נמנום במהלך היום, מה שעלול להקשות על תפקוד בעבודה או בנהיגה.
היתרון הייחודי של משרד הביטחון
משרד הבריאות כפוף ל"סל התרופות הממלכתי", בניגוד אליו, אגף השיקום נהנה ממרחב תמרון רחב הרבה יותר. אם פסיכיאטר מומחה ממליץ על תרופה לפוסט-טראומה שאינה נמצאת בסל הבריאות הרגיל, הרופא המחוזי של אגף השיקום רשאי לאשר ולממן אותה. כל מה שצריך זו המלצה מנומקת.
החידושים הטכנולוגיים והביולוגיים המסובסדים באגף השיקום מעבר לתרופות הסטנדרטיות, משרד הביטחון אימץ בשנים האחרונות טיפולים מתקדמים מאוד כחלופות או כתוספות לקו תרופתי שנכשל:
1. בלוק עצבי (SGB – Stellate Ganglion Block): הזרקה מקומית של חומר הרדמה לצוואר במטרה "לאתחל" את מערכת העצבים הסימפתטית (הנלחמת). טיפול זה מראה יעילות גבוהה בהורדת הדריכות הפיזית והזעם.
2.קנאביס רפואי: משרד הביטחון מפעיל מערך אישור והחזרים לקנאביס רפואי עבור מוכרי PTSD, לרוב לאחר מיצוי ראשוני של טיפול תרופתי מוסדר ובהתאם לפרוטוקול מוקפד.
3. גרייה מגנטית מוחית (Deep TMS): טיפול המבוסס על קסדה מגנטית המפעילה זרמים עדינים לוויסות פעילות המוח. הטיפול מאושר לשימוש דרך אגף השיקום למצבים עמידים.
שורה תחתונה:
הטיפול התרופתי ב-PTSD אינו נוסחה מתמטית אחידה ומה שעובד עבור מטופל אחד עלול לא להשפיע על האחר. המפתח להצלחה טמון בהתאמה אישית מוחלטת ובסבלנות לתהליך כיול המינונים. מציאת האיזון הנכון היא לעיתים קרובות עבודת כוונון עדינה ומבוקרת מול הפסיכיאטר המטפל.
הבהרה רפואית חשובה:
המידע במדריך זה מיועד להשכלה כללית בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, המלצה לנטילת תרופות או תחליף לפגישה עם פסיכיאטר מוסמך. כל שינוי במינון תרופתי או הפסקת נטילה חייבים להיעשות אך ורק בליווי רפואי מקצועי. נטילת או הפסקת תרופות פסיכיאטריות ללא ליווי עלולה להיות מסוכנת.
